Přihláška k habilitačnímu řízení – řízení ke jmenování profesorem* na PF UJEP v Ústí nad Labem

Jméno, příjmení, tituly: 

....................................................................................................................................................

Rodné příjmení: ......................................................................

Datum narození: .......................... Rodné číslo:......................................  Stav:........................

Místo narození: ……...................................................................................................................

Adresa trvalého bydliště: ……………………………………………………………………... 

PSČ: ........................

Telefon/ E-mail:...........................................................................................................................

Zaměstnavatel (přesná adresa, telefon / E-mail):

....................................................................................................................................................

Pracoviště (vč. adresy a telefonu, pokud se liší od adresy zaměstnavatele):

....................................................................................................................................................

Funkce na pracovišti: .................................................................................................................

Obor habilitačního řízení - řízení ke jmenování profesorem*:

.............................................................................................……...…………………………… 

Název habilitační práce:

....................................................................................….......……..……….................................

Datum: ......................................... Podpis uchazeče:.................................................................

*Nehodící se škrtněte